Con il termine di prostatectomia radicale si intende l’intervento chirurgico che prevede l’asportazione in blocco della prostata e delle vescicole seminali con la successiva anastomosi della vescica con il moncone uretrale.

L’intervento è di solito preceduto da una linfectomia pelvica cioè dalla asportazione dei linfonodi che drenano i linfatici dalla ghiandola prostatica.

La selezione del paziente candidato a tale intervento dipende dallo stadio clinico, dall’aspettativa di vita e dalle condizioni psicofisiche.

In genere è ritenuto candidabile ad intervento di prostatectomia radicale, con intento curativo, il paziente con neoplasia prostatica clinicamente localizzata, con aspettativa di vita di almeno 10 anni e in condizioni generali soddisfacenti.

Lo scopo che l’intervento si propone è quello di rimuovere chirurgicamente tutto il tumore, consentendo la guarigione del paziente. Tuttavia occorre ricordare che, purtroppo, all’analisi istologica sul pezzo asportato in una alta percentuale di casi, superiore al 40%, il tumore risulta non essere confinato nella prostata o presentare margini di sezione positivi. In questi casi potrebbe rendersi necessaria una terapia complementare quale la radioterapia o la ormonosoppressione.

La prostatectomia radicale è considerata un intervento di chirurgia maggiore e come tale non è scevro da complicanze.

Il tasso di mortalità peri-operatoria, cioè quello che avviene nei trenta giorni susseguenti all’intervento chirurgico, varia dall’1 al 4,6%; mentre la mortalità operatoria è inferiore allo 0,5%.

Le complicanze dell’intervento di prostatectomia radicale si possono suddividere in tre gruppi: 1) intra-operatorie, 2) post-operatorie precoci (fino a 30 giorni dopo l’intervento chirurgico), 3) post-operatorie tardive (dopo trenta giorni dall’intervento chirurgico).

Globalmente la frequenza di tali complicanze varia dal 7,5 al 18,5%;

1) tra le prime occorre ricordare l’emorragia intra-operatoria che si verifica in meno del 10% dei casi con una perdita di sangue che mediamente non supera i 1.200/1.500 ml.

La perforazione della parete rettale viene riportata nello 0,1/0,2% dei casi; mentre le lesioni ureterali hanno un’incidenza variabile dallo 0,1 al 4,7%. La perforazione rettale se minima è riparata nel corso dell’intervento stesso; se la lesione rettale è di dimensioni più cospicue e la sola riparazione non da sufficienti garanzie, si è soliti confezionare una colostomia temporanea per permettere una più sicura guarigione. Le lesioni ureterali invece necessitano di solito di un reimpianto dell’uretere in vescica.

2) Tra le complicanze post-operatorie precoci vanno segnalate quelle trombo-emboliche 0,7-2,6%, quelle cardiovascolari 1-4%, le infezioni di ferita 0,9-1,3%, la linforrea o linfocele 0,6-2%.

La stenosi dell’anastomosi vescico-uretrale viene riportata in una percentuale variabile tra lo 0,6 e il 32% dei casi ed è solitamente trattabile per via endoscopica.

3) Tra le complicanze tardive vanno menzionate a parte l’incontinenza urinaria e l’impotenza sessuale.

Per quel che riguarda il problema dell’incontinenza urinaria l’approccio anatomico “descritto da Walsh” nella prostatectomia radicale ha consentito di ridurre l’incidenza della incontinenza urinaria post-operatoria. Nelle casistiche disponibili sulle prostatectomie radicali l’incidenza dell’incontinenza totale varia dallo 0 al 12,5% dei casi.

Il ricupero della potenza sessuale spontanea è condizionato alla scelta di una tecnica (nerve sparing) applicabile solo in alcuni casi (tumore di basso grado, monolaterale in paziente di età inferiore ai 70 aa) che permette di mantenere la potenza sessuale nel 50-70 % dei casi. Comunque la disponibilità di farmaci ed altri presidi chirurgici permettono ai pazienti di avere una vita sessuale attiva anche nei casi in cui non è possibile conservare la potenza sessuale.

L’intervento di prostatectomia radicale preceduto dalla linfoadenectomia ha una durata di circa 2 h e 30’ e viene eseguita in regime di ricovero ordinario con una degenza variabile da 5 ai 14 giorni.

Il primo controllo viene effettuato a distanza di 30 giorni con una determinazione del PSA, un’esame di urine ed un’urinocoltura; mentre i successivi controlli, variabili da caso a caso, saranno programmati mediamente alla distanza di 6 mesi dopo la prima visita.

L’intervento viene effettuato attraverso una incisione mediana che va dall’ombelico alla sinfisi pubica; superati i piani muscolari si procede innanzitutto alla linfoadenectomia pelvica di stadiazione, quindi si procede alla prostatectomia radicale le cui fasi si possono riassumere nei seguenti punti:

1) sezione dei legamenti pubo-prostatici

2) legatura del complesso venoso dorsale

3) sezione dell’uretra

4) mobilizzazione della prostata delle vescicole seminali e sezione dei vasi deferenti

5) sezione della giunzione prostato-vescicale

6) ricostruzione del collo vesciale

7) anastomosi vescico-uretrale.

Le alternative terapeutiche oggi disponibili per i tumori localizzati della prostata sono sostanzialmente due: la prostatectomia radicale e la radioterapia, quest’ultima sotto forma di irradiazione esterna o di brachiterapia

La radioterapia esterna sui pazienti con cancro prostatico localizzato offre risultati sulla sopravvivenza molto simili a quelli ottenuti con la terapia chirurgica radicale.

Essa può essere riservata ai pazienti con più di 70 anni di età, o in condizioni generali non ottimali. Rispetto alla prostatectomia radicale la radioterapia sarebbe caratterizzata da un più alto tasso (30-40% in più) di progressione biochimica (cioè un aumento del PSA qualche tempo dopo il trattamento). Anche la radioterapia convenzionale presenta della complicazioni che nella tabella vengono riportate e confrontate con quelle della chirurgia:

- Complicanze cardiovascolari (1-4%)

- Tromboembolie (0,7-2,6%)

- Lesioni rettali (0,1-0,3%)

- Impotenza (20-90%)

- Stenosi uretrali (0,6-32%)

- Incontinenza totale (0-12,5%)

- Mortalità perioperatoria (1-4,6%)

- Complicazioni acute del tratto gastro enterico o genito urinario (3-67%)

- Complicazioni croniche da richiedere ricoveri ripetuti o intervento chirurgico (1-2%)

- Complicazioni ano-rettali (2-23%)

- Impotenza (40-67%)

- Stenosi uretrali (3-17%)

- Incontinenza (1-3%)

- Mortalità (0,2-0,5)

 La durata del trattamento è di circa 8 settimane, con 5 sedute di terapia per settimana.

La brachiterapia consiste nell’impiantare all’interno della ghiandola prostatica sotto il controllo ecografico semi radioattivi in grado di determinare una necrosi del tumore prostatico.

E’ indicata nel trattamento del carcinoma iniziale della prostata e, rispetto alla prostatectomia radicale e alla terapia radiante presenta rischi minori di incontinenza e di impotenza.

E’ una metodica nuova e come tale, non è ancora stato possibile confrontare l’efficacia nel tempo rispetto alle terapie convenzionali e quantificare le complicanze.

Dopo l’intervento il paziente rimane in osservazione per circa 24 ore e viene dimesso con il catetere che sarà definitivamente rimosso dopo 3-4 giorni.

Paziente Ostruito: in caso di ostruzione infravescicale da ipertrofia prostatica associata al tumore (evenienza molto frequente dopo i 60 anni) la radioterapia potrebbe peggiorare sensibilmente i disturbi ostruttivi del paziente fino a rendere necessario un intervento chirurgico disostruttivo endoscopico.